介護保険関係各種届出様式

１　要介護・要支援認定関係

• 要介護認定申請書・申請取下書 [164KB]
• 要介護認定関係資料提供請求書 [50KB]
  ※郵送による請求の場合は切手を貼った返信用封筒を同封してください。
• 要介護認定進捗状況照会 [31KB]

２　介護保険負担限度額認定関係

• 介護保険負担限度額認定申請書（R4.6更新） [101KB]

３　居宅サービス計画作成依頼届出関係

• 居宅サービス計画依頼届出書 [21KB]
• 居宅サービス計画依頼届出書（小規模多機能型 居宅・予防兼用） [28KB]
  ※認定結果が要介護から要支援に変わった場合（逆も同じ）も届出をお願いします。
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 （R4.9更新）[86KB]

４　入所・退所連絡票

• 介護保険施設入所・退所連絡票 [19KB]

５　資格取得・異動（送付先変更）・喪失届

• 介護保険資格取得･異動（送付先変更）・喪失届 [21KB]

６　再交付関係

• 介護保険　再交付申請書 [37KB]
  ※代理申請の場合は、後日被保険者本人へ郵送となります。

７　納付証明書

• 介護保険料納付証明書交付申請書 [33KB]
  ※原則として普通徴収分のみの証明となります。

８　給付適正化関係

• 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプラン届出書 [24KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の届出書 [26KB]
  ※被保険者の認定期間等に変更が生じた時は再提出してください。
• 短期入所日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超える理由書（R4.5更新）[23KB]
• 特定事業所集中減算に係る報告書 [22KB]
  ※「介護最新情報vol553」及び「介護最新情報vol629 P78」参照
• 介護給付費過誤申立依頼書［39KB]