許可番号	受付年月日	
第号	　年　月　日	

年　　月　　日　

　北秋田市教育委員会　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（代表者）　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　　　

　次のとおり使用したいので許可してください。	
使用目的
（会議の名称）		
使用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	（　 日間 　時間）	
実使用時間	　　前
午　　　　時　　分から
　　後
　　前
午　　　　時　　分まで
　　後	冷・暖房
使用時間	　　前
午　　　　時　　分から
　　後
　　前
午　　　　時　　分まで
　　後	
参加予定人員	人	入場料の徴収	
		有　・　無	
使用料	料金　　　　　円	会 場 料　　　　　円
冷暖房料          円	飲　　　　食	
			有　・　無	
使用場所	□中央公民館　 □沢口公民館　 □前田公民館　 □合川駅前公民館
□栄公民館　　 □綴子公民館　 □阿仁公民館
□坊沢公民館 　□七日市公民館 □大阿仁公民館
□七座公民館　 □森吉公民館　 □合川公民館

　ホール・研修室・調理室・集会室・婦人研修室・和室（1階・2階）
式場・生活改善室・視聴覚室・創作加工室・サークルルーム
農業研修室・農業相談室・技術研修室・交流談話室
展示創作室・芸術文化活動室・大会議室
※中央公民館（3階　中教室・大教室・和室）	
使用物品	水さし（　）　マイク （　）　お茶道具 （　）
プロジェクター （　）　スクリーン （　）　ピアノ （　 ）
ラジカセ （　）
その他（　　　　　　　　　　）	
摘要