年　　月　　日　　

　　　北秋田市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（代表者）　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　　　　　

　　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
減免を必要とする理由		
公民館名		
使用室名		
使用日時	　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分から　　時　　分まで	
冷暖房使用	　　□有・□無	
備考