請　求　書（精　算　払・前　金　払）
年　　月　　日　
北秋田市長　　　　　様
　　　　
住　所　　　　　　　　　　
債権者　団体名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
次のとおり請求します
請求金額　　￥　　　　　　　　．―	
内　　　　　訳	契　　約（指　　令）金　　額	￥　　　　　　　　．―	
	前回受領金額	￥　　　　　　　　．―	
	今回請求金額	￥　　　　　　　　．―	
	今後請求予定金額	￥　　　　　　　　．―	
経費の内訳
　北秋田市外国人材確保支援事業（外国人材住環境整備事業補助金）
（　　　　年　　月　　日付け指令北秋産政　　　号による補助金等）	
支払方法	口座振替払・隔地払・その他（　　　　）	
口座振替払の振込銀行及び口座番号	　　　銀行　　　　　　　　支店	当普別	
									
隔地払の場所	銀行　　　　　　　　支店	
摘　要