様式第１号（第２条関係）

行政情報公開請求書

年　　月　　日

実施機関　　　　　様

　　　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名

　北秋田市情報公開条例第６条第１項の規定に基づき、次のとおり行政情報の公開を請求します。

請求する行政情報の件名又は内容
行政情報の件名又は知りたいと思う事項を具体的に記入してください。	　（記録の名称　　　　　　　　　　　）	
行政情報の公開の方法の区分	□　閲覧　　　　□　写しの交付
□　閲覧及び写しの交付
□　郵送希望	
使用目的	　	
　（注）　該当する項目の□にレ印で表示し、各欄に必要な事項を記入してください。