様式第１号（第２条関係）
固定資産税課税免除申請書	
年　　月　　日　
　北秋田市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
　北秋田市過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法の適用に伴う固定資産税の課税免除に関する条例第３条第１項の規定により次のとおり課税免除を申請します。
	
課税免除を受けようとする持続的発展計画において振興すべき業種として定められた事業の用に供した建物	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	取得年月日	取得価額	
					㎡		①　　　　　円	
					㎡		②　　　　　円	
同上に係る土地	所在地	地番	地目	地積	取得年月日	取得価額	
				　　㎡		円	
				　　㎡		円	
課税免除を受けようとする持続的発展計画において振興すべき業種として定められた事業の用に供した償却資産の取得価額	償却資産（機械及び装置）の名称	取得価額	
		ア　　　　　　　　　　　円	
		イ　　　　　　　　　　　円	
		ウ　　　　　　　　　　　円	
		エ　　　　　　　　　　　円	
	計（ア＋イ＋ウ＋エ）	③　　　　　　　　　　　円	
（①＋②＋③）の額	円	

取得した設備に係る事業の種類、名称、所在地等	事業の種類		
	事業所又は事業所の名称		
	所在地及び電話番号		
	この申請に応答する担当者		
	青色申告の有無	有　　　　無　　　　	
	事業の用に供した日	　年　月　日	事業年度	　月　日から
月　日まで