様式第13号(第12条関係)

岩石採取休止(廃止)届

年　　　月　　　日　

　北秋田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　	法人にあってはその代表者氏名	　	

　　　　　年　　月　　日付け指令　　　　にて、岩石採取計画の認可を受けた下記採取場について、岩石採取を休止(廃止)したので届け出ます。

１　岩石採取場所在地

２　岩石採取休止(廃止)年月日

　　　　　　年　　月　　日

３　災害防止措置（廃止の場合は跡地整理計画に基づく緑化を含む。）

(注)　災害防止措置を示す平面図及び採取場の写真を添付すること。