様式第３号(第４条関係)
　	×整理番号	　	
	×審査番号	　	
	×受理年月日	　	
	×認可番号	　	

採取計画変更認可申請書

年　　月　　日　

　北秋田市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　	法人にあってはその代表者氏名	　	

　採石法第33条の５第１項の規定に基づき、次のとおり採取計画の変更認可を申請します。

１　採取計画の変更内容
　　現行の認可内容　認可年月日及び番号　　　　年　　月　　日付け指令
　　　　　　　　　　認可期間　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

変更前	変更後	
　	　	

２　変更の理由