様式第５号（第６条関係）
自動車における学科及び技能教習実績書

　　自動車教習所　　　　様
住所
氏名

　北秋田市長に普通自動車運転免許取得費の助成を申請するため、次のことについて証明願います。

１　教習期間　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

２　教習費用　　　　　　　　　　　　　円
費用の内訳
費用区分	規定分	延長分	
入校料	円	　	
教習料	学科	円	　	
	技能	校内	円	時限　　　　円	
		路上	円	時限　　　　円	
修了検定料	円	　回　　　　円	
卒業検定料		　回　　　　円	
教材費等諸経費
（教習に必要な教本、写真、効果測定、適性検査等）	円	　	

　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　自動車教習所名
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　

※教材費他諸経費とは、教習に必要な教本、写真、効果測定、適性検査等を指す。