年　　月　　日　　

　　　北秋田市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

下記のとおり墓標等を設置したいので、北秋田市墓園条例第９条の規定により申請します。
種別	規制墓地・自由墓地	許可番号　第　　　　　　　　　　号	
墓地番号	第　　　　　号	使用面積　　　　　　　　　　　　㎡	
着　　工　　年　　月　　日	完　　了　　年　　月　　日	
年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
墓　標　及　び　そ　の　他	備　　　　　　　　　　考	
施設材料
構　　造
高　　さ
そ の 他		
　※　墓標等の設計図を添付すること。