墓　標　等　設　置　完　了　届

平成　　年　　月　　日

北　秋　田　市　長　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり、墓標等の（ 設置・変更 ）が完了したので提出します。

種　　別	規制墓地 ・ 自由墓地	墓地使用
許可番号	第　　　　　　　　号	
墓地番号	第　　　　　　　　号	使用面積	　　　　　　　　　㎡	
完成年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
施
工
業
者	所　　在　　地		
	名称及び代表者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	連　　絡　　先		

※市役所記入欄
確認年月日		確認結果