年　　月　　日　　

　　　北秋田市長　　　　　様

使用者　本　籍　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

下記の墓地を返還したいので、北秋田市墓園条例第10条の規定によりご受理願います。
種別	規制墓地・自由墓地	許可番号　第　　　　　　　　　　号	
墓地番号	第　　　　　号	使用面積　　　　　　　　　　　　㎡	
現　状