年　　月　　日　　

　　　北秋田市長　　　　　様

申請者　氏　名　　　　　　　　　　

下記の墓地を使用したいので、北秋田市墓園条例第６条第１項の規定により申請します。
種別	規制墓地・自由墓地	許可番号第　　　　　　　　　　号	
墓地番号	第　　　　　号	使用面積　　　　　　　　　　　㎡	
申　　　請　　　者	本籍		
	現住所	電話　　（　　）　　　　	
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	職業		
永代使用料	円	管理手数料	毎年度　　　　　　　円	
添付書類