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密着サービス事業所

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密着サービス事業所(密着通所様式)を追加しました

~密着サービス事業所指定等関係様式集~

整理番号 ファイル名
確認のための書類一覧ワードファイル(21KB)
様式集表紙エクセルファイル(17KB)
申請書類一覧エクセルファイル(25KB)
添付書類一覧エクセルファイル
第1号様式(指定申請書)ワードファイル
第2号様式(変更届出書)エクセルファイル(58KB)
第3号様式(廃止・休止・再開届)エクセルファイル(22KB)
第4号様式(指定辞退届)エクセルファイル(20KB)
付表1-1(夜間対応訪問介護)ワードファイル(41KB)
10 付表1-2(夜間対応訪問介護・サテライト)ワードファイル(35KB)
11 付表2-1(認知症対応通所・単独併設)ワードファイル(60KB)
12 付表2-2(認知症対応通所・共用)ワードファイル(62KB)
13 付表2-3(認知症対応通所・サテライト)ワードファイル(39KB)
14 付表3-1(小規模多機能)ワードファイル(54KB)
15 付表3-2(小規模多機能・サテライト)ワードファイル(42KB)
16 付表4(GH)ワードファイル(52KB)
17 付表5(密着特定施設)ワードファイル(71KB)
18 付表6(密着福祉施設)ワードファイル(155KB)
19 付表7-1(定期巡回)ワードファイル(57KB)
20 付表7-2(定期巡回・サテライト)ワードファイル(35KB)
21 付表8-1(看護小規模多機能)ワードファイル(81KB)
22 付表9-1(密着通所)ワードファイル(53KB)
23 参考様式1(従業者勤務体制)エクセルファイル(26KB)
24 参考様式2(管理者経歴書)ワードファイル(39KB)
25 参考様式3(平面図)エクセルファイル(20KB)
26 参考様式4(居室面積一覧)エクセルファイル(24KB)
27 参考様式5(設備・備品一覧)ワードファイル(21KB)
28 参考様式6(委託先)ワードファイル(31KB)
29 参考様式7(苦情処理概要)ワードファイル(25KB)
30 参考様式8(サービス提供単位一覧)ワードファイル(26KB)
31 参考様式9-1(誓約書・役員名簿 密着単独)ワードファイル(48KB)
32 参考様式9-2(誓約書・役員名簿 予防含)ワードファイル(56KB)
33 参考様式10(介護支援専門員一覧)エクセルファイル(22KB)
34 参考様式11(運営推進会議名簿)ワードファイル(21KB)
35 参考様式13-1(雇用確約書)エクセルファイル(24KB)
36 参考様式13-2(雇用証明書)エクセルファイル(24KB)
37 介護給付費割引率設定エクセルファイル
38 加算体制届出書エクセルファイル加算体制状況一覧表エクセルファイル
39 密着更新申請書ワードファイル(49KB)
40 添付書類一覧(指定更新用)エクセルファイル(29KB)

お問い合わせ先

北秋田市健康福祉部高齢福祉課介護保険係
〒018-3392 秋田県北秋田市花園町19番1号
TEL:0186-62-1112 FAX:0186-62-4296

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