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居宅サービス事業所

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居宅サービス事業所

~介護サービス事業所指定関係様式集~

整理番号 ファイル名
確認のための書類①ワードファイル(26KB)
確認のための書類②エクセルファイル(33KB)
常勤換算の考え方エクセルファイル(86KB)
指定申請書(第1号様式)ワードファイル(88KB)
付表1-1(訪問介護)ワードファイル(54KB)
付表1-2(訪問介護)ワードファイル(32KB)
添付書類一覧(訪問介護)ワードファイル(43KB)
付表2(訪問入浴)ワードファイル(52KB)
添付書類一覧(訪問入浴)ワードファイル(41KB)
10 付表3-1(訪問看護)ワードファイル(59KB)
11 付表3-2(訪問看護)ワードファイル(32KB)
12 添付書類一覧(訪問看護)ワードファイル(43KB)
13 付表4(訪問リハ)ワードファイル(45KB)
14 添付書類一覧(訪問リハ)ワードファイル(37KB)
15 付表5(居宅療養管理)ワードファイル(49KB)
16 添付書類一覧(居宅療養管理)ワードファイル(39KB)
17 付表6-1(通所介護)ワードファイル(54KB)
18 付表6-2(通所介護)ワードファイル(32KB)
19 添付書類一覧(通所介護)ワードファイル(43KB)
20 付表7(通所リハ)ワードファイル(57KB)
21 添付書類一覧(通所リハ)ワードファイル(41KB)
22 付表8-1(短期入所生活-単独)ワードファイル(78KB)
23 付表8-2(短期入所生活-特養空床・併設)ワードファイル(78KB)
24 付表8-3(短期入所生活-特養以外併設)ワードファイル(22KB)
25 添付書類一覧(短期入所生活)ワードファイル(45KB)
26 付表9(短期入所療養)ワードファイル(72KB)
27 添付書類一覧(短期入所療養)ワードファイル(42KB)
28 付表10(特定施設)ワードファイル(75KB)
29 添付書類一覧(特定施設)ワードファイル(46KB)
30 付表11(用具貸与)ワードファイル(48KB)
31 添付書類一覧(用具貸与)ワードファイル(41KB)
32 付表12(用具販売)ワードファイル(48KB)
33 添付書類一覧(用具販売)ワードファイル(39KB)
34 付表13(居宅介護支援)ワードファイル(45KB)
35 添付書類一覧(居宅介護支援)ワードファイル(43KB)
36 介護給付算定届出一式エクセルファイル(822KB)
37 参考様式1(従業者勤務体制)エクセルファイル(80KB)
38 参考様式2(経歴書)ワードファイル(43KB)
39 参考様式3(平面図)エクセルファイル(20KB)
40 参考様式4(居室面積一覧)エクセルファイル(25KB)
41 参考様式5(設備・備品一覧)ワードファイル(26KB)
42 参考様式6(苦情処理概要)ワードファイル(21KB)
43 参考様式7(サービス提供単位一覧)ワードファイル(22KB)
44 参考様式8-1(受託一覧・居宅)エクセルファイル(23KB)
45 参考様式8-2(受託一覧・予防)エクセルファイル(23KB)
46 参考様式9-1-1(誓約書・居宅サービス)ワードファイル(49KB)
47 参考様式9-1-2(誓約書・予防サービス)ワードファイル(49KB)
48 参考様式9-1-3(誓約書・居宅介護支援)ワードファイル(49KB)
49 参考様式9-2(役員等名簿)ワードファイル(59KB)
50 参考様式10(介護支援専門員一覧)(63KB)
51 指定更新申請書(第10号様式)ワードファイル(54KB)
52 添付書類一覧(指定更新)エクセルファイル(29KB)
53 指定更新申請書記載事項変更エクセルファイル(23KB)
54 指定更新申請取下書エクセルファイル(21KB)
55 指定更新をしないことの届出書エクセルファイル(21KB)
56 変更届出書(第3号様式)ワードファイル(46KB)
57 変更届添付書類一覧エクセルファイル(27KB)
58 再開届出書ワードファイル(31KB)
59 廃止・休止届出書ワードファイル(33KB)
60 指定辞退届出書ワードファイル(31KB)
61 特定施設の利用定員増加申請ワードファイル(37KB)

お問い合わせ先

北秋田市健康福祉部高齢福祉課介護保険係
〒018-3392 秋田県北秋田市花園町19番1号
TEL:0186-62-1112 FAX:0186-62-4296

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